FORM PENDAFTARAN TARUNA AKADEMI MARITIM YOGYAKARTA

Data Diri Calon

Nama Lengkap Calon (*sesuai ijasah)

Tempat Lahir Kab/Kodya

Tanggal/Bulan/Thn Lahir

Agama

Jenis Kelamin

Laki-laki Perempuan

Kewarganegaraan

WNI WNA

Ketikan Nama Negara Bila WNA

Berat Badan

Tinggi Badan

Gol.Darah

Alamat Lengkap Calon

Kode Pos

Telp/Hp

Asal SMA/SMK

Jurusan

No Tgl Ijasah

Alamat Email

Data Orangtua

Nama Orangtua

Alamat Lengkap Orangtua

Kodepos

Telp/Hp

Ketikan kode diatas